Adhésion Remplissez ce formulaire pour effectuer une demande d’adhésion au Cluster Eau Lémanique Evian. Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom du signataire *PrénomNomEmail du signataire *Raison sociale / Organisme : *Filiale de :Forme juridique : *SASARLSASAssociationCollectivitéFondationUniversité et Enseignement SupérieurInstitut National de RechercheAutrePrécisez (si Autre Forme juridique) :Adresse (ligne 1) *Adresse (ligne 2)Code Postal : *Ville : *Pays : *Téléphone : *Site Web :Adresse de Facturation (ligne 1)(si coordonnées différentes)Adresse de facturation (ligne 2)Code Postal : Ville :Pays :Code APE/NAF (FR) : *N° SIRET (FR)/IDE (CH) : *Effectif de la structure à l'année N-1 : *Date de création : *Etes-vous actif à l’international : *OuiNonA venirZone(s) géographique(s) ciblée(s) :AfriqueAmérique du NordAmérique du SudEuropeAsieMoyen-OrientVotre activité concerne : *Captage, Pompage, Stockage Equipement, Matériel, Assemblage Bureau d’étude, Conseil Traitement, DistributionContrôle, Analyses, MesureTravaux – Génie végétalProduction d’énergieAutre, précisez :Précisez (si Autre activité) : Description de votre activité en lien avec l’eau : *(pour l’annuaire en ligne) - Maximum 50 motsintérêt axe thématique (plusieurs choix possibles) *Usages intelligent de l’eauEau & EnergieGénie VégétalEau & BiodiversitéNom du Dirigeant : *Prénom : *Fonction : *Téléphone : *Mobile :E mail (affiché dans l’annuaire) : *Nom du Représentant : Prénom : Fonction :Téléphone :Mobile : E mail : Nom du Suppléant(e) 1 : Prénom :Fonction :Téléphone : Mobile : E mail : Nom (du contact Administratif) : *Prénom : *E mail : *Entreprise de 0 à 49 salariés 200 €Entreprise de 50 à 199 salariés 500 €Entreprise de + de 200 salariés 1 000 €Université et Enseignement supérieur 200 €Instituts Nationaux de Recherche 200 €Centre de formation 200 €Associations et Fédérations professionnelles 200 €Collectivités < 1 000 habitants 200 €Collectivités 1001-5000 habitants350 €Collectivités 5001-10 000 habitants500 €Collectivités > 10 001 habitants1 000 €Fédérations professionnelles et acteurs publics de développement 200 €TOTAL € TTC *Conditions : *- J'atteste avoir pris connaissance des statuts du cluster Eau (disponibles ici ou dans la rubrique "qui sommes-nous/gouvernance" ou ) et m’engage à respecter les dispositions de ces documents statutaires, et des modifications et évolutions éventuelles adoptées par les différentes instances de gouvernance du Cluster Eau. - Je m'engage à respecter la charte du Cluster Eau Lémanique Evian (disponible ici). - J'autorise Cluster Eau à utiliser, pour sa communication, le nom et le logo de ma structure. - Je déclare vouloir adhérer au Cluster Eau et ainsi bénéficier des services proposés et m’impliquer dans les actions et commissions de travail du cluster. - Je m'engage à régler à l'association Cluster Eau la cotisation annuelle correspondant à la période du 1er janvier au 31 décembre, avant l'assemblée générale. En cochant cette case, je déclare avoir lu et accepté les conditions mentionnées ci-dessus et atteste de l’exactitude des informations communiquées dans ce contrat d’adhésion (à cocher obligatoirement)Valider